ご本人様以外のお申込みはできません。

  1. お申込者又はその親族で生計を一にし、高額療養費及び緊急の医療費が必要な方がこのページでお申込みできます。(24時間受付中)
  2. 貸付対象者は20歳以上の安定した収入と返済能力を有する方で、医療費の見積書または請求書が必要となります。
  3. ご利用いただける地域は北海道、青森県、岩手県、秋田県、山形県、岡山県、島根県、広島県、山口県、福岡県、佐賀県、長崎県、熊本県、大分県、宮崎県、鹿児島県にお住まいの方に限らせていただきます。
  4. 下記の「ご利用同意事項」及び「電磁的交付利用について」に同意された方は 「同意する」ボタンをクリックし、お申込み必要項目を入力後「入力内容を確認する」ボタンをクリックし、画面の内容を確認後お申し込みを確定してください。
  5. ご入力いただいた内容に基づき審査するため、お客様のご希望日時に、ご連絡先へ個人名でお電話いたします。
    (平日9:00〜18:00にご連絡いたします。)